Хирургическое лечение гнойно-воспалительных процессов

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных процессов

Термин infectio («заражаю») впервые был введён в 1841 году Гуфеландом. Инфекция в хирургии определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Инфекция – внедрение и размножения микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителя до выраженной болезни.

Инфекционный процесс, при лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение.

Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исход заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии, являются: состояние иммунологических сил организма; количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека; анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры; состояние общего кровообращения; степень аллергизации больного.

Патогенез.

Острая гнойная инфекция – это острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов:

Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного);

Макроорганизм с его реакциями – местными и общими, защитными и патологическими.

Современная характеристика возбудителей гнойной хирургической инфекции значительно отличается от классических схем, сформулированных несколько десятилетий тому назад. В настоящее время основными возбудителями являются: золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, протей, пневмококки. Вследствие широкого применения антибиотиков и их мутагенного действия эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью к большинству антимикробных средств. Лекарственная устойчивость стафилококков, выделенных у больных гнойной инфекцией, превышает 70%. Такая же устойчивость наблюдается у палочки сине-зеленого гноя, чем объясняется ее возрастающая роль при осложнении ожогов и ран.

Важную роль в лечении гнойной хирургической инфекции играют биологические особенности микроорганизмов: инвазивность, токсичность и вирулентность. Кроме того, существенное значение имеет степень инфицированности. Проникновение менее чем 10 5 бактерий на 1 г ткани, как правило, оказывается недостаточными для развития инфекции (надежно срабатывают факторы защиты).

Входными воротами наиболее часто являются повреждения кожи и слизистых оболочек – различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно и через ссадины, царапины, потёртости, укусы. Кроме того, организмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез. Быстрому распространению микроорганизмов способствуют большое количество некротических тканей в области входных ворот, нарушение кровообращения, охлаждение.

Далеко не всегда микроорганизм, попавший в ткани, вызывает то или иное заболевание из группы острой гнойной инфекции. Важен характер ответной реакции макроорганизма. В этой реакции можно выделить неспецифические и специфические механизмы защиты.

К неспецифическим механизмам защиты можно отнести анатомические барьеры (кожа и слизистые), наличие нормальной микрофлоры, проявляющей антагонизм по отношению к экзогенным микроорганизмам, гуморальные факторы защиты (лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплимента), клеточные механизмы, представленные воспалительной реакцией и фагоцитозом.

Воспаление является ведущей реакцией организма при острой гнойной инфекции, признаком хорошо и целесообразно организованной приспособляемости организма. Воспаление складывается из следующих последовательно развивающихся фаз: 1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация.

Альтерация – повреждение ткани, является инициальной фазой воспаления, определяющей кинетику воспалительной реакции. В эту фазу происходит выброс биологически активных веществ – медиаторов воспаления, которые могут быть плазменного (кинины, плазмин, система комплимента и др.) и клеточного (гистамин, серотонин, простагландины, лизосомные ферменты и др.) происхождения. Медиаторы плазменного и клеточного происхождения взаимосвязаны и работают по принципу аутокаталитической реакции с обратной связью и взаимной поддержкой.

Экссудация – фаза, быстро следующая за альтерацией и выбросом медиаторов. Она складывается из ряда стадий: реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови; повышение сосудистой проницаемости на уровне микроциркуляторного русла; экссудация составных частей плазмы крови; эмиграция клеток крови; фагоцитоз; образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата. Воспалительная гиперемия обуславливает повышение температуры (calor) и покраснение(rubor) воспаленного участка. Накопление в ткани экссудата ведет к увеличению ее объема (tumor), сдавлению нервных окончаний и появлению боли (dolor), возникновение которой при воспалении связывают также с воздействием медиаторов и нарушением функции ткани или органа (funcio laesa).

Пролиферация клеток– является завершающей фазой воспаления, направленной на восстановление поврежденных тканей. Возрастает число мезенхимальных камбиальных клеток, В и Т лимфоцитов, моноцитов.

Для гнойного воспаления характерно преобладание в экссудате нейтрофилов. Распадающиеся нейтрофилы, которых называют гнойными тельцами, вместе с жидкой частью экссудата образуют гной. В нем встречаются также лимфоциты, макрофаги, погибшие клетки ткани, микробы. Гнойное воспаление в зависимости от распространенности его может быть представлено абсцессом или флегмоной.

Абсцесс – очаговое гнойное воспаление с образованием полости, заполненной гноем. Гнойники со временем отграничиваются валом грануляционной ткани, богатой капиллярами, через стенки которых происходит усиленная эмиграция лейкоцитов. Образуется как бы оболочка абсцесса. Снаружи она состоит из соединительно тканых волокон, которые предлежат к неизменённой ткани, а внутри из грануляционной ткани и гноя, непрерывно обновляющегося благодаря выделению грануляциями гнойных телец. Оболочку абсцесса, продуцирующего гной, называют пиогенной мембраной.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат распространяется диффузно между тканевыми элементами, пронизывая, расслаивая и лизируя ткани. Чаще всего флегмона наблюдается там, где гнойный экссудат может легко пробить себе дорогу, т.е. по межмышечным прослойкам, по ходу сухожилий, фасций, в подкожной клетчатке, вдоль сосудисто-нервных стволов.

Специфически механизмы защиты включают в себя иммунный ответ гуморального и клеточного типа.

В зависимости от реакции макроорганизма выделяют гипоергическую, нормергическую и гиререргическую формы воспалительной реакции.

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микроорганизмы отмечается общая реакция организма, степень выраженности которой зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, а также общей сопротивляемости организма неблагоприятным факторам. Гнойный воспалительный процесс часто приводит к развитию интоксикации, которая обусловлена следующими причинами: 1) экзо- и эндотоксинами; 2) продуктами разрушения тканей; 3) накоплением метаболитов; 4) токсическими продуктами образовавшимися вследствие нарушения деятельности органов под влиянием воспаления (перитонит и др.)

Факторами снижения защитных сил организма является пожилой возраст, также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, авитаминоз и др.