Компрессионная склеротерапия

Компрессионная склеротерапия

вытеснение крови из склерозируемого сегмента, что обеспечивает полный и длительный контакт склерозанта с эндотелием;

при эхосклеротерапии пенообразный препарат дает интенсивную эхотень, что дает возможность точно установить границы его распространения в венозной системе и определить необходимость и место выполнения следующей инъекции. Foam-form склеротерапию используют для облитерации варикозных вен крупного калибра и недостаточных перфорантов. При этом частота осложнений, и прежде всего тромбофлебитов, минимальна.

Микросклеротерапия является методом выбора при лечении внутрикожного ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий. Свое название эта процедура получила в связи с тем, что:

с ее помощью облитерируют сосуды диаметром от 0,5до 3мм (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии);

используют флебосклерозирующие препараты самой низкой концентрации (0,1-0,5%)в небольшом количестве (0,1-0,3мл)на одну инъекцию;

в ряде случаев необходимы направленные источники света и 2-4-кратное оптическое увеличение.

Большинство телеангиэктазов имеет прямые связи с ретикулярными венами. Вот почему перед инъекцией препарата непосредственно в сосудистую «звездочку» ее необходимо «отключить»от вен более крупного калибра. Введение склерозанта следует начинать с так называемой «центральной вены», которая дренирует весь телеангиоэктаз. Это правило относится также и к сосудам латеральной поверхности бедра. Телеангиэктазии в этой зоне обычно развиваются при варикозной трансформации ретикулярных вен. Без их надежной предварительной облитерации добиться полноценного эффекта невозможно. То есть, перед началом лечения необходимо четко определить и разметить места предполагаемых инъекций, а также выбрать оптимальные концентрации и объемы препарата на каждое введение. Обеспечить точную и атравматичную пункцию сосудов небольшого диаметра позволяют следующие технические приемы:

применение специальных пластиковых катетеров, нивелирующих естественный тремор рук врача и движения пациента (рис.6);

фиксация телеангиэктаза растяжением кожи в направлении, перпендикулярном оси вены (рис.7);

Введение флебосклерозирующего препарата следует проводить очень медленно. Его объем, обычно, составляет 0,1-0,5мл на одно введение (см.приложение 6). После извлечения иглы место пункции прижимают марлевым (ватным шариком)и фиксируют гипоаллергенным пластырем. Необходимости в немедленном наложении компрессионного бандажа нет, поскольку интенсивность кровотока во внутрикожных венах невелика и даже самой короткой экспозиции препарата достаточно для начала его действия. Как правило, бинт или компрессионный чулок накладывают после выполнения всех необходимых инъекций. 24 Через 30-60секунд после введения препарата в проекции склерозированного сосуда развивается гиперемия кожи с характерными высыпаниями по типу крапивницы. Такая реакция свидетельствует о химическом ожоге эндотелия и увеличении проницаемости сосудистой стенки. Для создания компрессионного бандажа при микро-склеротерапии целесообразно использовать компрессионные чулки 2-го класса. Продолжительность периода непрерывной (круглосуточной)компрессии составляет 3суток.Затем компрессионные чулки следует надевать на дневной период в течение 2-3недель. Повторное лечение целесообразно проводить после стихания воспалительных реакций и рассасывания всех подкожных кровоизлияний, то есть через 3-4недели.

Поздние, проявляющиеся через несколько часов или суток. Наиболее грозным осложнением из первой группы являются анафилактический шок и другие генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, бронхоспазм и др.).Первыми признаками анафилаксии являются: коллаптоидное состояние, снижение артериального давления, тахикардия, чихание, кашель, чувство жара во всем теле, проливной пот, диффузный цианоз, одышка, затрудненное дыхание и в некоторых случаях крапивница. При появлении первых симптомов анафилактического шока необходимо последовательно провести следующие манипуляции:

  • Уложить больного, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Удалить зубные протезы, если они есть. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород;
  • Немедленно ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,3-0,5мл. При необходимости введение препарата можно повторять каждые 10-15мин до выведения больного из коллапса;
  • Дополнительно внутримышечно ввести 2мл кордиамина или 2мл 10% раствора кофеина;
  • Прекратить дальнейшее поступление аллергена. Выше места инъекции наложить жгут (если это возможно),обколоть место инъекции 0,25% раствором новокаина и приложить к месту инъекции лед;
  • Ввести внутримышечно или внутривенно антигистаминные препараты 1-2мл 1% раствора димедрола или 2мл тавегила;
  • Внутримышечно или внутривенно ввести стероидные гормоны 90-120мг преднизолона или 8-20мг дексаметазона;
  • При явлениях бронхоспазма ввести 2,4% раствор эуфиллина (5-6мг/кг массы тела)с 10мл физиологического раствора или 40% глюкозы;
  • Провести пункцию и катетеризацию периферической вены и начать инфузию плазмозамещающих растворов;
  • При необходимости госпитализировать пациента в палату (блок) интенсивной терапии.

Во время склеротерапии могут развиваться так называемые ваговазальные реакции (головокружение, тахикардия, потливость, снижение артериального давления),причиной которых является психоэмоциональная реакция пациента на процедуру. Для профилактики подобных осложнений, перед началом склеротерапии следует провести с пациентом психопрофилактическую беседу, разъяснив суть проводимого лечения и описав возможные ощущения во время него. В некоторых случаях за 40-60минут перед началом лечения пациенту целесообразно назначить слабые транквилизаторы. Если в процессе беседы с пациентом не удается добиться его положительной настроенности и больной продолжает сомневаться в минимальной болезненности или даже целесообразности предлагаемого лечения -склеротерапию проводить не рекомендуется. Редкими осложнениями компрессионной склеротерапии, целиком связанными с техническими погрешностями, являются внутриартериальные и внутринервальные инъекции. Ошибочно пунктировать магистральные артерии или их подкожные ветви можно в местах их поверхностного расположения (область паховой складки, подколенная ямка, тыл стопы, зона внутренней лодыжки).Обычно, артериальная пункция сопровождается поступлением в шприц под давлением алой крови. При попадании склерозанта в просвет артерии развивается синдром острой ишемии: резкая боль, цианоз и похолодание конечности или ее сегмента. При такой клинической картине необходимо прекратить введение флебосклерозирующего препарата и не вынимая иглу из просвета сосуда ввести в него 0,5% новокаин и 5.000-10.000ЕД гепарина. Одновременно следует начать внутривенную инфузию реополиглюкина или его заменителей с гепарином. Ишемизированную конечность обкладывают пузырями со льдом и больного госпитализируют в специализированный стационар. Инъекция склерозирующего препарата в кожные (п.saphenus, n.suralis) или двигательные нервы сопровождается выраженным болевым синдромом, немотивированными подергиваниями конечности и судорогами. В дальнейшем могут развиться сегментарные кожные и двигательные нарушения. При появлении признаков внутринервальной инъекции необходимо провести блокаду пораженного нерва 0,25% раствором новокаина или лидокаина с добавлением 1-2мл дексаметазона, обеспечить адекватное обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, а также выполнить иммобилизацию конечности. Лечебные блокады могут понадобиться и в дальнейшем. К поздним осложнениям склеротерапии относят внутрикожные и подкожные кровоизлияния, гиперпигментацию кожи,тромбофлебит подкожных вен, некрозы кожи и образование неососудов. Внутрикожные и подкожные кровоизлияния (синяки),строго говоря, являются не осложнением, а побочным эффектом любого способа флебосклерозирующего лечения. Их образование связано с экстравазацией эритроцитов через поврежденную стенку вены в условиях гипокоагуляционного действия флебосклерозирующего препарата. Предупредить образование гематом позволяют использование тонких игл, немедленная эластическая компрессия, а также аппликация гелей с высоким содержанием гепарина (тромбофоб, лиотон). Гиперпигментация кожи является самым частым осложнением флебосклерозирующего лечения и встречается в 10-30% наблюдений. Развитие этого осложнения связано с накоплением и фиксацией в дерме гемосидерина -пигмента, являющегося продуктом деградации гемоглобина, выход которого в паравазальные ткани обусловлен:

  • увеличением проницаемости сосудистой стенки после введения флебосклерозирующего препарата;
  • травматичной пункцией и повреждением стенки вены с экстравазацией эритроцитов и флебосклерозирующего препарата;
  • тромбофлебитом и воспалением мягких тканей.

Потемнение кожи по ходу вен в течение 3-4недель является нормальной реакцией на флебосклерозирующее лечение и отмечается у подавляющего большинства пациентов. В последующие 3-6месяцев, даже без специального лечения, происходит постепенное восстановление обычного цвета кожных покровов. Вот почему, говорить о стойкой гиперпигментации, как об осложнении склеротерапии, правильно лишь в том случае, если она, в практически неизменном виде, сохраняется более 6мес. Уменьшить интенсивность и снизить риск развития гиперпигментации позволяют:

  • использование флебосклерозирующих препаратов в оптимальных концентрациях и количествах;
  • применение тонких острых игл и качественных шприцев;
  • правильная техника и последовательность проведения инъекций;
  • адекватная и продолжительная эластическая компрессия;
  • исключение приема эстроген-гестагенов или препаратов железа.

Лечение патологической пигментации кожи -сложная и до конца не решенная задача. Обычно используют различные процедуры, направленные на удаление пигментированного эпителия (механическая или лазерная дермоабразия)или назначают топические препараты с кератолитическим действием. В случаях ограниченной гиперпигментации применяют маскирующий татуаж или тональные крема. Острый тромбофлебит может развиться при нарушении техники компрессионной склеротерапии или при расширении показаний к ней. Одной из наиболее частых причин тромбофлебита является неправильное наложение компрессионного бандажа или нарушение пациентом режима его ношения. Высокая вероятность развития тромбофлебита существует при выполнении склеротерапии пациентам с выраженной варикозной трансформацией поверхностных вен, а также при их локализации в местах, где обеспечить адекватную компрессию невозможно (верхняя треть бедра, промежность, ягодичная складка и др.).При развитии тромбофлебита пациенту назначают: